Kamis, 29 Desember 2011

ASKEP LUKA BERSIH

BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dewasa ini perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini.Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini.Disamping itu manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolik semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.
Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Disamping itu perawat juga berkaitan dengan biaya perawatan luka yang efektif.Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan hal tersebut.Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka. Dalam hal ini, perawat dituntut untuk memahami produk-produk tersebut dengan baik sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

B. Tujuan Penulisan

1. Umum
- Pembaca bisa memahami tentang asuhan keperawatan pada klien dengan luka bersih
2. Khusus
- Mahasiswa/i mengetahui tentang anatomi fisiologi integumen
- Mahasiswa/i mengetahui tentang landasan teoritis luka bersih
- Mahasiswa/i mampu menerapkan asuhan keperawatan dalam setiap tidakan
Keperawatan

C. Metode Penulisan
Penulisan makalah ini menggunakan metode keperpustakaan, dengan memilah dan memilih buku-buku yang telah tersedia serta memperoleh materi yang berhubungan dengan asuhan keperawatan tentang gangguan rasa nyaman : luka bersih.
1. Ruang Lingkup Penulisan
Dalam makalah ini, penulis menjelaskan tentang system integumen dan asuhan keperawatan terhadap pasien yang mengalami luka bersih.
2. Sistematika Penulisan
Adapun sisitematika yang digunakan dalam penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan yang isinya adalah Latar Belakang, Tujuan Penulisasn, Metode
Penulisan, Ruang Lingkup Penulisan, dan Sistematika Penulisan.
BAB II : Tinjauan Teoritis yang isinya berupa Asuhan Keperawatan tentang
meningkatkan rasa aman dan nyaman.
BAB III : Penutup meliputi kesimpulan dan saran
DAFTAR PUSTAKA

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Anatomi Fisiologi Sistem Integumen
Kulit disebut juga integumen atau kutis, kulit merupakan lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar menutupi dan melindungi permukaan tubuh, yaitu jaringan epitel yang menumbuhkan lapisan epidermis dan menumbuhkan jaringan pengikat (penunjang) yang menumbuhkan lapisan dermis (kulit dalam).Kulit mempunyai susunan serabut saraf yang teranyam secara halus dan berguna untuk merasakan sentuhan atau sebagai alat peraba.Kulit merupakan indicator untuk memperoleh kesan umum dengan melihat perubahan kepada kulit.
Kulit merupakan organ hidup yang mempunyai ketebalan yang sangat bervariasi.Bagian kulit yang sangat tipis terdapat disekitar mata dan paling tebal terdapat ditelapak kaki dan telapak tangan yang mempunyai cirri khas (dermatoglipic pattern) yang berbeda-beda pada setiap orang, yaitu berupa garis lengkung dan berbelok-belok.Hal ini berguna untuk mengidentifikasi seseorang.
Kulit dapat dibedakan menjadi dua lapisan utama, yaitu kulit ari (epidermis) dan kulit jangat (dermis atau kutis). Kedua lapisan ini berhubungan lapisan yang ada dibawahnya dengan perantaraan jaringan ikat bawah kulit (hypodermis atau subkutis) Dermis atau kulit jangat mempunyai alat tambahan atau pelengkap kulit yang terdiri dari rambut dan kuku.

1. Lapisan-Lapisan Kulit

Gambar 2.1 Lapisan-Lapisan Kulit ( ADAM)


a. Epidermis atau Kulit Ari
Epidermis atau kulit ari terdiri dari beberapa lapis sel. Sel-sel ini berbeda dalam beberapa tingkat pembelahan sel secara mitosis. Lapisan permukaan dianggap sebagai akhir keaktifan sel. Lapisan tersebut terdiri dari lima lapis, yaitu stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, strasum spinosum, dan stratum malpigi.
1) Stratum korneum
Lapisan ini terdiri dari banyak lapisan sel tenduk (keratinasi), gepeng, kering, dan tidak berinti (karena inti senya sudah mati) dan sitoplasma mengandung zat atau serat keratin. Makin keluar, letak sel makin gepeng seperti sisik lalu terkelupas dari tubuh, yang terkelupas digantikan oleh sel yang lain. Zat tanduk merupakan keratin lunak yang susunan kimianya berada dalam sel-sel keratin keras.Lapisan tanduk hampir tidak mengandung air karena adanya penguapan air, elastisitasnya kecil dan sangat efektif untuk pencegahan penguapan air dari lapisan yang lebih dalam.


Gambar 2.2 Stratum Korneum
2) Stratum lusidum
Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum ialah sel-sel sudah banyak yang kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar.Lapisan ini terdapat pada daerah tubuh yang berkulit tebal, yaitu pada telapak tangan dan telapak kaki.Dalam lapisa terlihat seperti suatu pita yang bening, batas-batas sel sudah tidak begitu terlihat disebut stratum lusidum

Gambar 2.3 Stratum Lusidum
3) Stratum granulosum
Lapisan ini terdiri dari 2-3 lapis sel polygonal yang agak gepeng dengan inti ditengah dan sitoplasma berisi butiran (granula) keratohialin atau gabungan keratin dengan hialin.Lapisan ini menghalangi benda asing, kuman, dan bahan kimia masuk kedalam tubuh.Keratohialin merupakan fase dalam pembentukan keratin oleh karena banyaknya butir-butir granulosum.

Gambar 2.4 Stratum Granulosum ( Jason R. Swanson, 1996 )
4) Stratum spinosum
Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm terdiri dari 5-8 lapisan. Lapisan ini terdiri dari banyak lapisan sel berbentuk kubus dan polygonal dengan inti terdapat ditengah dan sitoplasmanya berisi berkas-berkas serat yang terpaut pada desmosom (jembatan sel).Disebut akantosum karena sel-selnya bertanduk atau berduri.Lapisan ini berfungsi menahan gesekan dan tekanan dari luar.Oleh karena itu bentuknya tebal dan terdapat didaerah tubuh yang banyak bersentuhan atau menahan beban dan tekanan seperti tumit dan pangkal telapak kaki. Ternyata spina atau tanduk tersebut ada hubungan antara sel yang lain yang disebut interselulair bridges atau jembatan inteer selular.

Gambar 2.5 Stratum Spinosum
5) Stratum malpigi
Stratum malpigi adalah unsure-unsur lapis taju yang mengadung kolesterol dan asam-asam amino.Stratum malpigi merupakan lapisan terdalam dari epidermis dan bernbatasan dengan dermis dibawah.Lapisan ini terdiri dari selapis sel berbentuk kubus (batang).Desmosom merupakan sel induk epidermis yang banyak sekali terdapat pada membrane sel. Sel ini bermitosis terus sampai orang yang bersangkutan meninggal.Sebanding dengan terkelupasnya sel pada stratum korneum, sel induk ini pun menggantinya dengan yang baru yang berasal dari bawah.Sejak terbentuk sampai terkelupas, umur sel sekitar 15-30 hari.

Gambar 2.6 Stratum Malpigi
Gabungan stratum malpigi dan stratum spinosum disebut stratum germinatifum.Gabungan ini terletak bergelombang karena lapisan dermis dibawahnya membentuk tonjolan yang disebut papilla.Batas germinatifum dengan dermis dibawahnya berupa lapisan tipis jaringan pengikat yang disebut lamina basalis.Pada stratum mapigi diantara sel epidermis terdapat melanosit yaitu sel yang berisi pigmen melanin yang berwarna cokelat dan sedikit kuning.Pada orang yang berkulit hitam, melanosit menerobos sampai kedermis.Melanosit ini mempunyai banyak tonjolan yang panjang dan halus menyelusup diantara sel-sel epidermis stratum germinatifum.Semua lapisan epidermis menipis dan biasanya stratum lusidum tidak ada. Stratum basale sama dengan kulit tebal lapisan butiran tampak sebagai satu atau dua deretan sel panjang tempat yang biasa ditempatinya.
b. Dermis
Dermis atau kulit jangat merupakan lapisan kedua dari kulit, batas dengan epidermis dilapisi oleh membrane basalis dan disebelah bawah berbatasan dengan subkutis tapi batas ini tidak jelas hanya kita ambil sebagai patokan ialah mulainya terdapat sel lemak.
Batas dermis yang pasti sukar ditentukan karena lapisan ini menyatu dengan lapisan subkutis (hypodermis) dan ketebalannya antara 0,5-3 mm. Lapisan ini beberapa kali lebih tebal dari epidermis dan dibentuk dari komponen jaringan pengikat. Derivat (turunan) dermis terdiri dari bulu, kelenjar minyak, kelenjar lender dan kelenjar keringat yang berakar jauh kedalam dermis.
Kulit jangat bersifat ulet dan elastic yang berguna untuk melindungi bagian yang lebih daalam. Pada perbatasan kulit arid an kulit jangat terdapat tonjolan-tonjolan kulit kedalam kulit ari (epidermis) yang disebut papil kulit jangat. Kulit jangat terdiri dari serat-serat kolagen, serabut-serabut elastic dan serabut-serabut retikulin.Serat-serat ini bersama pembuluh darah dan pembuluh getah benang membentuk anyaman-anyaman yang memberikan pendarahan untuk kulit.
Dermis terdiri dari dua lapisan, yaitu :
1) Bagian atas, Pars Papilaris (stratum papilar)
Lapisan ini mengandung lekuk-lekuk papilla sehingga stratum malpigi juga ikut berlekuk.Lapisan ini mengandung lapisan pengikat longgar yang membentuk lapisan bunga karang dan disebut lapisan stratum spongeosum.Lapisan papilla terdiri dari serat kolagen halus, alastin dan retikulin yang tersusun membentuk jaring halus yang terdapat dibawah epidermis.Lapisan ini memegang peranan penting dalam peremajaan dan penggandaan unsure-unsur kulit.Serat retulin dermis membentuk alas dari serabut yang menyisip kedalam membrane basal dibawah epidermis.
Pada umumnya, papil-papil jangat rendah. Tetapi pada telapak kaki dan telapak tangan papil tinggi tebal dan banyak sehingga tampak berhimpitan membentuk rigi-rigi yang menojol dipermukaan kulit arid an membentuk pola sidik jari tangan dan jari kaki. Setiap papil dibentuk oleh anyaman serabut halus yang mengandung serabut elastin, pada bagian ini terlihat lengkung-lengkung kapiler dan ujung-ujung saraf perasa.

2) Bagian bawah, Retikularis (stratum retikularis)
Lapisan ini mengandung jaringan pengikat rapat.Serat kolagen sebagian besar lapisan ini tersusun bergelombang, sedikit serat retikulin dan banyak serat elastin.Sesuai dengan arah jalan, serat-serat tersebut membentuk garis ketegangan kulit.Bahan dasar dermis merupakan bahan matrik amorf yang membenam serat kolagen, elastin, dan turunan kulit.Glikosaminoglikans utama kulit adalah asam hialuronat dan dermatan sulfat dengan perbandingan yang beragam diberbagai tempat.Bahan dasar ini sangat hidrofilik.
Lapisan ini terdiri dari anyaman jaringan ikat yang lebih tebal dari lapisan lain dan dalam lapisan ini ditemukan sel-sel fibrosa, sel histiosit, pembuluh darah, pembuluh getah bening, saraf, kandung rambut kelenjat sebasea, kelenjar keringat, sel lemak, dan otot penegak rambut.
Batas antara pars papilaris dengan pars retikularis adalah bagian bawahnya sampai kesubkutis. Baik pars papilaris maupun pars retikularis terdiri dari jaringan otak longgar yang tersusun dari serabut-serabut, yaitu serabut kolagen, serabut elastic, dan serabut retikulus. Serabut ini saling beranyaman dan masing-masing mempunyai tugas yang berbeda.Serabut kolagen, untuk memberikan kekuatan kepada kulit.Serrabut elastic, memberikan kelenturan pada kulit.Serabut retikulus, terdapat terutama disekitar kelenjar dan folikel rambut dan memberikan kekuatan pada alat tersebut.
c. Hipodermis atau Subkutis
Hipodermis atau subkutis adalah lapisan bawah kulit (fasia superfisialis).Lapisan ini terdiri dari jaringan pengikat longgar yang komponennya serat longgar, elastic, dan sel lemak.Sel-sel lemak berbentuk bulat dengan intinya terdesak kepinggir, sehingga membentuk seperti cincin. Sel-sel lemak membentuk jaringan lemak pada lapisan adipose dan terdapat lobules lemak yang merata, hipodermis membentuk bantal lemak yang disebut panikulus adiposus yang tebalnya tidak sama pada tiap-tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak sama. Guna adiposus adalah sebagai shok breker=pegas atau bila tekanan trauma mekanis yang menimpa pada kulit, isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbunan kalori, dan penambahan untuk kecantikan tubuh.Pada daerah perut, lapisan ini dapat mencapai ketebalan 3 cm dan pada kelopak mata, penis, dan skrotum lapisan subkutan tidak mengandung lemak.Bagian superficial hypodermis mengandung kelenjar keringat dan folikel rambut.
Dalam lapisan hypodermis terdapat anyaman pembuluh arteri dan pembuluh darah vena, anyaman saraf yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit dibawah dermis lapisan ini mempunyai ketebalan yang bervariasi dan mengikat kulit secara longgar terhadap jaringan dibawahnya.

2. Kelenjar-Kelenjar Kulit
Kelenjar kulit meliputi kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar mamae.
a. Kelenjar sebasea
Kelenjar sebasea berhubungan dengan folikel rambut yang bermuara dalam sebuah folikel rambut.Kelenjar yang tidak berhubungan dengan folikel rambut saluran bermuara langsung kepermukaan kulit seperti yang terdapat pada gland penis, labium minus dan kelenjar tarsalia pada kelopak mata.Kelenjar ini terletak diidalam dermis dan tidak terdapat pada kulit telapak kaki dan tangan.Setiap kelenjar berkapsul jaringan ikat tipis berupa kelenjar alveolar yang membuat lipid. Kebanyakan kelenjar alveolus bermuara kedalam sebuah saluran keluar yang pendek dan lebar dan lebar dan tercurah kedalam leher folikel rambut. Setiap alveolus terisi penuh dengan epitel berlapis yang terletak diatas membrane basal tipis yang permukaan dalamnya ditempati oleh sederetan sel kubis kecil yang berhubungan dengan sel-sel basal epidermis pada leher folikel rambut. Setiap alveolus terisi penuh dengan epitel berlapis yang terletak diatas membrane basal tipis yang permukaan dalamnya ditempati oleh sederetan sel kubis kecil yang berhubungan dengan sel-sel basal epidermis pada leher folikel rambut.Sel-sel ini meningkatkan jumlah reticulum endoplasma.Sitoplasma sel-sel ini dipenuhi bintik-bintik lemak yang mengandung kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida.Intinya berangsur mengkerut dan hilang. Selnya pecah menjadi massa berlemak dan serpihan sel berupa getah minyak (sebum). Pengeluaran getahnya di bantu oleh kontraksi otot penegak rambut dan tekanan menyeluruh akibat pembesaran sel-sel di tengah alveolus. Perkembangan dan pertumbuhan kelenjar sebasea terutama terjadi selama pubertas di bawah kontrol hormon.Sekeresi sebelum terjadi terus menerus dan bermanfaat untuk pemeliharaan kesehatan kulit.

b. Kelenjar keringat
Kelenjar keringat adalah kelenjar tubular bergelung yang tidak bercabang terdapat pada seluruh tubuh kulit kecuali pada dasar kuku, batas bibir, glans penis, dan gendang telinga.Kelnjar ini paling banyak terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki. Bagian skretorisnya terletak didalam dermis atau hypodermis dan bergabung membentuk massa tersendiri. Duktusnya keluar menuju epidermis dan berjalan berkelok-kelok menyatu dengan epidermis dan berjalan spiral untuk mencapai permukaan kulit. Tempat bermuaranya disebut pori keringat.
Terdapat dua macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar keringat ekrin dan kelenjar keringat apokrin.
1) Kelenjar keringat ekrin, tersebar diseluruh kulit tubuh, kecuali kulup penis, bagian dalam telinga luar, telapak tangan, telapak kaki, dan dahi. Badan kelenjar terdapat diantara perbatasan kulit ari dan kulit jangat. Salurannya berbelok-belok keluar dan berada pada lapisan jangat yang berjalan lurus kelapisan epidermis dan bermuara pada permukaan kulit pada pori-pori keringat.
2) Kelenjar keringat apokrin. Kelenjar keringat yang besar dan hanya dapat di temukan pada ketiak, kulit putting susu, kulit sekitar alat kelamin, dan dubur. Kenjar ini terletak lebih dalam dan saluran keluarnya berbelok-belok kemudian lurus menuju epidermis dan bermuara pada folikel rambut. Bagian-bagian sel kelenjar yang sudah rusak dan berbau khas keluar bersama keringat.
c. Kelenjar payudara ( glandula mamae )
Glandula mamae termasuk kelenjar kulit karena berasal dari lapisan ektoderman yang secara fungsional termasuk system reproduksi.Kelenjar ini terletak diatas fasia pektoralis superfisialis yang dihubungkan dengan perantaraan jaringan ikat longggar dan jaringan lemak.Kelenjar ini melekat erat dengan kulit diatasnya.
Disekitar putting susu ( papilla mamae ) terdapat reticulum kutis yang tumbuh dengan baik dan namakan ligamentum suspensorium. Kedalam puting susu bermuara 15 – 20 duktuli laktiverus. Disekitar papilla mamae tedapat areola mamae yang mengandung kelenjar sebasea montgomeri ( glandula areola mamae ) yang berfungsi untuk melindungi dan melicinkan putting susu pada waktu bayi menghisap. Pada daerah subkutan terdapat lobus-lobus yang berhubungan satu sama lain yang dihubungkan oleh jaringan areolar, pembuluh darah, dan duktus laktiverus.
Pada wanita yang tidak hamil dan tidak meneyusui, alveoli tampak kecil dan padat berisi sel-sel glanural. Pada waktu hamil, alveoli akan membesar dan sel-sel membesar. Pada permulaan laktasi, sel-sel pada pusat alveoli memperbanyak alveoli dan hormone prolaktin yang dihasilkan kelenjar hipofise merangsang pengeluaran kolostrum.
Dua sel yang terdapat epitel kulit adalah sel utama ( terang ) dan sel musigen ( gelap )
1) Sel utama ( terang ) merupakan sel serosa yang menempati bagian tengah sel dan sitoplasmanya mengandung bintik lemak dan granula pigmen. Sel ini mengeluarkan getah encer yang mengandung bahan pelarut.
2) Sel-sel musigen ( gelap ) bertebaran diantara sel-sel serosa yang mempunyai retikulum endoplasma granular dan glanula sekretori basofil. Sel-sel ini menghasilkan glikoprotein mukoid. Kontraksi sel ini membantu pengosongan getah kelenjar dan berfungsi sebagai bangun penyangga yang menahan perubahan tekanan osmotic yang mungkin membahayakan keutuhan susunan kanalikuli intersel. Tubulus sekretori makin menyempit menjadi duktus ekskretorius yang dibatasi oleh dua lapis sel kubis yang terpulas gelap. Sel-sel ini membentuk lapisan dalam dinding yang mempunyai batas khusus yang tampak kasar disepanjang permukaanya. Ditempat keluar dengan epidermis, saluran kehilangan dindingnya dan berubah menjadi saluran khusus yang melewati epitel. Secara fungsional, kelenjar ini berperan dalam pengaturan suhu tubuh dengan membuat lapisan lembab dipermukaan untuk pendinginan dengan penguapan. Kelenjar ini juga peka terhadap stress kejiwaan, terutama kelenjar yang terdapat pada telapk tangan dan telapak kaki. Kelenjar keringat besar yang terdapat diketiak, areola mamae, labium mayus, dan sekitar anus menghasilkan secret lebih kental dripada kelenjar keringat kecil

3. Fungsi Utama Kulit
a. Fungsi proteksi
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan, gangguan kimiawi (zat-zat kimia, terutama yang bersifat iritan, contonya lisos,karbol, asam, dan alkali kuat lainnya), dan gangguan yang bersifat panas, misalnya radiasi,sengatan ultraviolet, gangguan infeksi luar, terutama kuman atau bakteri dan jamur. Hal ini dimungkinkan karena adanya bantalan lemak, tebalnya lapisan kulit dan serabut-serabut jaringan penunjang yang berperan sebagai pelindung terhadap gangguan fisis.Melanosi turut berperan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan meniadakan tanning.
Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermiabel terhadap berbagai zat kimia dan air.Disamping itu, terdapat lapisan keasaman kulit ini mungkin terbentuk dari hasil ekskresi keringatt dan sabun. Keasaman kulit menyebabkan pH kulit berkisar pada pH 5-6,5 sehingga merupakan perlindungan dengan kimiawinterhadap infeksi baik bakteri maupun jamur. Proses keratinasi juga berperan sebagai sawar (barier) mekanis karena sel-sel mati melepaskan diri secara teratur.
b. Fungsi absorpsi
Kulit yang sehat, tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat.Akan tetapi cairan yang mu7dah menguap lebih mudah diserap, begitu pula yang larut dalam lemak.Permeabilitias kulit terhadap oksigen, karbondioksida dan uap air memungkinkan kulit, ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi.
Kemampuan absorbs kulit dipengaruhi oleh tebal atau tipisnya kulit, hidrasi, dan kelembaban. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antarsel, menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar, tetapi lebih banyak yang melalui sel-sel epidermis daripada yang melalui muara kelenjar.
c. Fungsi ekskresi
Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat dan ammonia.Kelenjar lemak pada fetus atas pengaruh hormone androgen dari ibunya, memproduksi sebum untuk melidungi kulitnya terhadap cairan amnion pada waktu lahir, dijumpai sebagai verniks kaseosa.Sebum yang melindungi kulit karena lapisan sebum ini, selain meminyaki kulit, juga memakan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering. Produk kelenjar lemak dan keringat dikulit menyebabkan keasaman kulit pada pH 5-6,5.
d. Fungsi persepsi
Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik didermis dan subkutis.Terhadap rangsangan panas diperlukan oleh badan-badan ruffini didermis dan subkutis.Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang teletak didermis, berperan terhadap rabaan.Demikian pula badan merkel ranvier yang terletak diepidermis.Sedangkan terhadap tekanan diperankan oleh badan vater paccini diepidermis.Saraf-saraf sensorik tersebut, lebih banyak jumlahnya didaerah erotic.
e. Fungsi pengatur suhu tubuh
Suhu tubuh merupakan keseimbangan antara peningkatan panas dan kehilangan panas.Mekanisme termogelusi utama adalah hipotalamus.Hipotalamus bekerja sebagai system “umpan baliknegatif”; blia suhu tubuh meningkat mekanisme bekerja sehingga panas dihilangkan dari tubuh; bila suhu tubuh turun panas diubah sampai suhu mendekati normal.
Kulit melakukan peran ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan ( otot berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan pembuluh darah, sehingga memungkinkan kulit mendapatkan nutrisi yang cukup baik. Tonus vaskuler dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkotin).Pada bayi biasanya pembuluh darah belum terbentuk sempurna, sehingga terjadi ekstravasasi cairan.Oleh karena itu, kulit bayi tampak lebih edematosa, kerena lebih banyak mengandung air dan natrium.
f. Fungsi pembentukan pigmen
Sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak dilapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf.Perbandingan jumlah sel basal dengan melanosit adalah 10:1.Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya butiran pigmen (melanosames) menentukan warna kulit, ras maupun individu.
Pada pewarnaan HE (hematoksilin eosin), sel ini berbentuk bulat dan merupakan sel dendrite, disebut pula sebagai clear cell. Melanosom dibentuk oleh alat golgi dengan bantuan enzim tirosenase, ion Cu dan oksigen. Pejanan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosom.Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan-tangan dendrite.Sedangkan kelapisan kulit bawahnya dibawa oleh melanofag (melanofor).Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit, tetapi juga oleh tebal tipisnya kulit, reduksi Hb, oksi-Hb dan karolen.
g. Fungsi keratinisasi
Lapisan epidermis dewasa mempunyai tiga jenis sel utama, yaitu keratinosit, ael langerhans, dan melanosit. Keralinosit dimulai dari sel basal, mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum. Makin ke atas sel menjadi gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum.Makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung terus menurus seumur hidup dan sampai sekarang belum sepenuhnya dimengerti. Matoltsi berpendapat, mungkin keratinosit melalui proses sintesis dan degradasi menjadi lapisan tanduk. Proses ini berlangsung normal selama kira-kira 14-21 hari dan member perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis-fisiologik.
h. Fungsi pembentuk vitamin D
Dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidorksi-kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Tetapi kebutuhan tubuh akan vitamin D tidak cukup hanya dari hal tersebut, sehingga pemberian vitamin D sistemik masih tetap diperlukan.

4. Gangguan-Gangguan Kulit
a. Lesi umum pada kulit
b. Lesi – lesi kulit primer
1) Macula. Kelainan kulit yang mengalami perubahan warna yang tidak disertai penonjolan kulit dan tidak ada lekukan pada kulit.
2) Papula. Kulit yang menonjol pada kulit yang berwarna merah dan tidak ada isinya. Contoh : gigitan ngamuk.
3) Vesikel. Benjolan atau penonjolan kulit yang berisi cairan.
4) Pustule. Penonjolan kulit atau vesikel yang berisi pus karena mikroorganisme.
5) Bulla. Penonjolan kulit yang berisi cairan yang terbendung oleh lapisan epidermis. Contoh:pada varisella.
c. Lesi-lesi sekunder
1) Krusta. Adanya cairan ekstudat pada suatu luka yang tertutup oleh suatu kerak.
2) Scale. Debris kulit pada permukaan epidermis
3) Pisura. Pecah pada epidermis biasanya meluas ke dermis.
4) Ulkus. Kehilangan epidermis, yang meluas ke dalam demis atau lebih dalam lagi.
Bentuk lesi kulit yang lain adalah sikatrik atau jaringan parut akibat penyembuhan suatu luka; yaitu jaringan kulit yang menepal pada telapak kaki dan tangan.
d. Akne vulgaris
Gonade menyeluarkan hormone androgen yang mempengaruhi kelenjar sebasea yang bermuara pada akar rambut. Kelenjarsebasea menghasilkan minyak. Minyak yang mengeras menutupi saluran sebasea.akne vulgaris diakibatkan oleh dua faktor, yaitu:
1) Akumulasi sebum, sekresi lemak yang dilepaskan melalui pecahan sel-sel sebasea,
2) Iritasi area sekitar folikel rambut yang menimbulkan perifolikulitis.
Etiologi pasti dari akne tidak diketahui, tetapi mungkin berkaitan denagn peningkatan aktifitas kelenjar sebasea atau ketidakberhasilan material yang dikeluarkan melalu lubang yang sempit.Inflamasi dicetuskan oleh kombinasi sebum, bakteri, dan selanjutnya pelepasan asam lemak. Timbulnya akne bergantung pada beberapa faktor, termasuk hereditas, penggunaan lemak sebagai bahan dasar kosmetik atau pengobatan kulit, meminum obat ( misalnya. Steroid, androgen ), dan adanya bakteri.
Untuk mencegah dan mengatasi akne dapat di lakukan dengan membersikan kulit wajah dan lain nya dengan sabun lunak yang di larutjkan dalam hangat atau membersikan dengan alcohol yang bersifat disinfektan.
e. Dermatitis
Dermatitis merupakan penyakit inflasi suferficial kulit bayi karena faktor endogen maupun eksogen. Secara morfologis, perubahan dermatitis akut atau kronik adalah spesifik ddan dapat di kenali.
Jenis dermatitis berdasarkan pengebab :
1) Faktor eksogen
a) Dermatitis kontak
Dermatitis kontak allergika atau DKA
Dermatitis kontak iritan atau DKI
b) Foto dermatitis
2) Faktor endogen
a) Dermatitis atopic (diturunkan)
b) Dermatitis numuler
c) Dermatitis seborea
d) Dermatitis statis
5. Tahap penyembuhan luka
Penyembuhan terjadi dalam beberapa tahap, yang digambarkan oleh Doughty (1992) terdiri dari fase inflamasi, poliferasi, dan maturasi, atau oleh Krasner
(1995) terdiri dari tiga R yaitu reaksi, regenerasi, dan remodeling.
a. Fase inflamasi (Reaksi)
Fase inflamasi merupakan reaksi tubuh terhadap luka yang dimulai setelah beberapa menit dan berlangsung selama sekitar tiga hari setelah cidera. Proses penyembuhan terdiri dari :
1) Hemostatis : mengontrol perdarahan
2) Inflamasi : mengirim darah dan sel ke area yang mengalami cedera
3) Epitelialisasi : membentuk sel-sel epitel pada tempat cedera

b. Fase proliferasi (Regenerasi)

Gambar. 2.8 Fase Poliferation
Dengan munculnya pembuluh darah baru sebagai hasil rekonstruksi, fase proliferasi terjadi dalam waktu 3-24 hari.Aktivitas utama selama fase regenerasi ini adalah mengisi luka dengan jaringan penyambung atau jariingan granulasi yang baru dan menutup bagian atas luka dengan epitelisasi.

c. Fase maturasi (Remodeling)

Gambar 2.9 Fase Maturasi
Maturasi merupakan tahap akhir penyembuhan luka, dapat memerlukan waktu lebih dari satu tahun, tergantung pada kedalaman dan keluasan luka.

B. Landasan Teoritis Luka Bersih
1. Pengertian
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu (Lazarus et al, 1994).
Luka juga merupakan hilang atau terputusnya kontinuitas jaringan atau luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses selular normal dan dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2000).
Luka juga bisa disebut rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
a. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
b. Respon stress simpatis
c. Perdarahan dan pembekuan darah
d. Kontaminasi bakteri
e. Kematian sel
Luka menurut kamus besar bahasa Indonesia edisi kedua, luka merupakan belah, pacah, cedera, lecet dan sebagainya pada kulit karena barang yang tajam, tumpul dan sebagainya, dalam dan mengeluarkan darah.
Bersih menurut kamus besar bahasa Indonesia edisi kedua, yang dimaksud dengan bersih adalah bebas dari kotoran, bening tidak keruh, tidak tercemar, tidak bernoda, tidak dicampu dengan unsure atau zat lain ( tulen ).
Dari pernyataan diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa luka bersih merupakan luka dengan jaringan yang hilang sedikit. Contoh proses penyembuhan luka normal adalah luka bedah yang bersih tanpa terkontaminasi kuman atau luka yang tidak mengandung organisme pathogen. Luka bersih juga merupakan luka bedah yang tertutup yang tidak mengenai saluran GI, pernapasan, genital, saluran kemih yang tidak terinfeksi atau rongga orofaring.

2. Klasifikasi luka
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat luka.
a. Berdasarkan tingkat kontaminasi
1) Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% – 5%.
Luka bersih adalah luka yang terjadi di tempat steril, biasanya luka yang sengaja dibuat misalnya luka operasi. Luka bersih terkontaminasi yaitu luka di tempat steril yang berhubungan dengan saluran organ berongga dalam tubuh misalnya luka operasi tracheostomi dan luka operasi daerah maksilofasial. Untuk luka terkontaminasi terjadi karena luka yang terpapar dengan bahan-bahan resiko infeksi tinggi.
Luka bersih ini bersifat asepsis yang merupakan keadaan bebas dari mikroorganisme petogen yang dapat menyebabkan penyakit. Ada dua jenis asepsis, yaitu asepsis medis dan asepsis bedah. Asepsis medis dilakukan dengan mencuci, merebus, mengisolasi, membersihkan peralatan dari debu, dll. Tujuan asepsis medis adalah untuk mengurangi jumlah mikroorganisme dan mencegah penyebaran mikroorganisme keindividu lain. Sedangkan asepsis bedah dilakukan dengan menerapkan tehnik steril. Tujuan asepsis bedah adalah untuk menjaga agar semua objek atau benda bebas dari mikroorganisme.
2) Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% – 11%.
3) Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% – 17%.
4) Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.

b. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka
1) Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
2) Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
3) Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
4) Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
c. Berdasarkan waktu penyembuhan luka
1) Luka akut: yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.
2) Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.
Contohnya dapat kita lihat pada gambar 2.2 dan 2.3 dibawah ini :


Gambar 2.10 Luka Kronis Gambar 2.11 Luka Akut

3. Tipe-Tipe Balutan Luka
a. Kain segitiga (mitella)
Kain segitiga dibuat dari kain putih yang tidak berkapur (mori), kelihatannya tipis, sifatnya lemas dan keadaannya kuat. Karena tipis dan lemas mudah sekali bila dilipat-lipat, hingga menyerupai dasi panjang.
b. Pelester (Kleefpleister)
Pembalut pita getah ini dapat dipergunakan untuk :
1) Merekatkan kain basah dilipat-lipat (gaas) pada kulit
2) Balutan penarik
3) Fixatie
4) Beunton
c. Pembalut Pita Biasa (Zwachtel)
Pembalut pita biasa terdiri atas bermacam-macam bahan. Tiap-tiap bahan itu dipergunakan dengan bentuk yang berlainan pula.
1) Pembalut kain kasah (hydrophile gaas)
Pembalut kain kasha itu tipis dan jarang. Dipakai untuk pembalut luka sederhana, pembalut basah (vochterband), pembalut ulcus, dan juga dipakai sebagai bahan, membuat pembalut gips.
2) Pembalut Cambrics
Pembalut ini hampir serupa dengan pembalut kain kasa. Beda pembalut cambrics, benangnya lebih kasar, sebab itu cambrics sedikit lebih tebal daripada pembalut kain kasah. Fungsinya sama dengan pembalut kain kasha.
3) Pembalut kain kasha bertajin (stijfsel-verband)
Pembalut ini dibuat dari kain kasha tapi mengandungg tajin, sebab itu jadi kaku (tegang). Kalau hendak dipakai kain ini terlebih dahulu direndam dalam air hangat, sesudah basah lalu diperas, gunanya supaya tajin bisa menjadi lengket. Dipakai untuk memperbaiki circulair ggips yang sudah mulai agak rusak, supaya menjadi baik kembali. Juga untuk membalut kepala perempuan, kalau dia akan dioperasi atau orang sakit (perempuan) itu banyak kutunya.
4) Pembalut kain putih katun
Biasanya terbuat dari kain mori, di pakai untuk P3K, juga dapat dipergunakan untuk pembalut, penekan dan balutan penarik, tetapi hasilnya agak kurang memuaskan.
5) Pembalut flannel
Pembalut ini agak berbulu sebelah dalamnya, dan lebih tebal dari pembalut katun. Dipakai untuk balutan penekan dan balutan penarik, juga dapat dipakai untuk P3K.
6) Pembalut ideal
Pembalut ini seperti kaus, sifatnya elastic (kendor, tegang dan menarik). Dipakai untuk balutan penekan, istimewa kalau ada haematoom, juga dipakai untuk pembalut amputatie dan pembalut trepanatie.
7) Pembalut tricot
Pembalut ini juga seperti kaus, agak elastic, dan bemtuknya hampir sama dengan ban dalam sepeda, yaitu ditengah-tengahnya berlubang, sebab itu mudah sekali diisi dengan kapas kuning, kalau hendak membikin Ranselverband. Dipakai untuk pembalut amputatie. Trepanatie dan untuk membuat ransel-verband.
8) Pembalut capat (Snelverband)
Pembalut cepat dari pabrik sudah dibuat steril (suci hama). Biasanya dipakai untuk memberi pertolongan dalam hal P3K.
9) Pembalut gips
Pembalut ini dibuat dari pembalut kain kasa atau semacam itu, yang dibubuhi dengan tepung gips diatasnya, lalu digulung. Menggulung pembalut gips tidak boleh terlalu padat, harus agak longgar, supaya mudah air masuk kedalam gulungan itu waktu direndam dalam air hangat bilamana hendak dipakai.
10) Pembalut martine
Pembalut ini dibuat dari karet (gummie), sebab itu sangat elastic. Pada pangkal pembalut martine dijahitkan tali pita, gunanya bila pembalut itu dipakai sampai kepangkalnya, maka tali pita tadi diikatkan pada anggota yang dibalut itu, maksudnya supaya pembalut itu jangan sampai terlepas atau merosot. Pembalut martine dipakai untuk balutan keras (afbinding) dan untuk balutan setengah keras (stuwing). Pembalut ini dinamakan martine, yaitu menurut nama Dokter yang pertama-tama membuatnya.

4. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka
a. Usia, Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan.
b. Infeksi, Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga akan menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman luka.
c. Hipovolemia, Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
d. ematoma, Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka.
e. Benda asing, Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“Pus”).
f. Iskemia, Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.
g. Diabetes, Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.
h. Pengobatan, Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera,• Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan, Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

5. Komplikasi dari luka
a. Hematoma (Hemorrhage)
Perawat harus mengetahui lokasi insisi pada pasien, sehingga balutan dapat diinspeksi terhadap perdarahan dalam interval 24 jam pertama setelah pembedahan.
b. Infeksi (Wounds Sepsis)
Merupakan infeksi luka yang sering timbul akibat infeksi nosokomial di rumah sakit. Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 – 48 jam, denyut nadi dan temperatur tubuh pasien biasanya meningkat, sel darah putih meningkat, luka biasanya menjadi bengkak, hangat dan nyeri.
Jenis infeksi yang mungkin timbul antara lain :
c. Cellulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan
d. Abses, merupakan infeksi bakteri terlokalisasi yang ditandai oleh : terkumpulnya pus (bakteri, jaringan nekrotik, Sel Darah Putih).
e. Lymphangitis, yaitu infeksi lanjutan dari selulitis atau abses yang menuju ke sistem limphatik. Hal ini dapat diatasi dengan istirahat dan antibiotik.
f. Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence adalah rusaknya luka bedah
Eviscerasi merupakan keluarnya isi dari dalam luka
g. Keloid merupakan jaringan ikat yang tumbuh secara berlebihan. Keloid ini biasanya muncul tidak terduga dan tidak pada setiap orang.
6. Penatalaksanaan/Perawatan Luka bersih
a. Tujuan
1) Mencegah timbulnya infeksi.
2) Observasi perkembangan luka.
3) Mengabsorbsi drainase.
4) Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.
b. Indikasi
1) Luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril.
2) Balutan kotor dan basah akibat eksternal ada rembesan/ eksudat.
3) Ingin mengkaji keadaan luka.
4) Mempercepat debredemen jaringan nekrotik.
5) Persiapan alat :
a) Alat-alat steril
• Pinset anatomis 2 buah
• Gunting bedah 1 buah
• Gunting jaringan 1 buah
• Kassa kering dalam kom tertutup secukupnya
• Kassa desinfektan dalam kom tertutup 5-10 helai
• sarung tangan 1 pasang
• korentang/forcep
b) Alat-alat tidak steril
• Gunting verban I buah
• Plester
• Pengalas
• Kom kecil 1 buah
• Nierbeken 2 buah
• NaCl 9 %
• Sarung tangan 1 pasang
• Masker
• Kantong plastic/baskom untuk tempat sampah
c. Pelaksanaan
1) Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2) Dekatkan alat-alat ke pasien
3) Pasang sampiran
4) Perawat cuci tangan
5) Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril
6) Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
7) Letakkan pengalas dibawah area luka
8) Letakkan nierbeken didekat pasien
9) Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh luka) dengan menggunakan pinset anatomi, buang balutan bekas kedalam nierbeken.
10) Kaji lokasi, tipe, jumlah jahitan atau bau dari luka
11) buka sarung tangan, masukan kedalam nierbeken
12) Membuka set steril, menyiapkan larutan pencuci luka dan obat luka
13) pasang sarung tangan steril
14) bersihkan luka dengan kassa desinfektan, mulai dari pusat luka kearah keluar secara berlahan-lahan karena luka setelah operasi terdapat sedikit edema.
15) setelah dibersihkan irigasi/bathing or shower luka dengan normal salin
16) keringkan luka dengan kassa steril
17) oleskan antibiotik yang sesuai pada luka
18) Tutup luka dengan kassa kering steril secukupnya, kemudian plester dengan rapi
19) Buka sarung tangan, masukan kedalam nierbeken
20) Buka masker
21) Atur dan rapikan posisi pasien
22) Buka sampiran
23) Evaluasi keadaan pasien
24) Rapikan peralatan dan kembalikan ketempatnya dalam keadaan bersih, kering dan rapi
25) perawat cuci tangan
26) Dokumentasikan dalam catatan keperawatan
d. Hal-hal yang harus diperhatikan
1) Selama perawatan lingkungan harus selalu bersih
2) Sirkulasi udara harus diperhatikan
3) Jaga privacy pasien dan jangan memperlihatkan sikap yang menyinggung pasien
4) Pertahankan tehnik aseptic selama tindakan

C. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Luka Bersih
1. Pemeriksaan Fisik
a. Mengukur luka
b. Stadium luka
c. Warna dasar luka
d. Kulit sekitar luka
e. Tepi luka
f. Cairan luka
g. Ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan lingkungan
b. Resiko kerusakan integritas kulit b.d kehilangan jaringan
c. Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka tertutup
3. Rencana Kegiatan Evaluasi

Diagnosa keperawatan 1
Dioagnosa Keperawatan Tujuan dan Hasil Kriteria
Intervensi
Rasional
Resiko Infeksi yang b.d peningkatan paparan lingkungan - Mempertahankan kondisi bersih agar tidak terkontaminasi dengan mikroorganisme
- Tercapainya rasa nyaman - kaji tingkat kebersihan dari luka tersebut
- ajarkan klien agar selalu mencuci tangan setiap melakukan tindakan
- lakukan perawatan luka dengan cara asepstic
- berikan antibiotic sebagai pencegahan kontaminasi
- dengan melakukan perawatan dengan cara asepsis akan menghindarkan luka dari kontaminasi dengan mikroorganisme
- Pemberian antibiotic sebagai system imun terhadap infeksi
- Mencegah terpaparnya pada organisme atau benda asing

Diagnosa keperawatan 2
Diagnosa
Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
kerusakan integritas kulit b.d kehilangan jaringan - luka bersih dan utuh tanpa inflamasi
- Terbentuknya kolagen
- jaga luka agar selalu dalam keadaan bersih dan kering
- Ganti balutan sesuai program termasuk debridement dan pemberian obat-obatan
- instruksikan klien dan keluarga untuk mengkaji dan merawat luka
- minta klien mendemostrasikannya - agar mempercepat proses penyembuhan tepat pada waktunya.
- memebantu pembentukan jaringan baru.

- Mengetahui kalau tindakan yang diberikan telah sesuai

Diagnosa Keperawatan 3
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka tertutup - Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam nyeri berkurang
- Rasa nyeri berkurang dari skala sebelumnya


- Ekspresi wajah klien menjadi lebih rileks dari sebelumnya
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang - Kaji skala nyeri yang dirasakan klien dengan skala P, Q, R, S, T
- Pantau ajarkan management nyeri : imajinasi, relaksasi, dan kompres hangat atau dingin.
- Pertahankan suhu lingkungan yang nyaman berikan penutup tubuh atau selimut yang bisa menghangatkan klien.
- Lakukan penggantian balutan

- Berikan analgesic sebelum mengganti balutan

- Untuk mengetahui skala nyeri yang dirasakan klien


- Agar yang dirasakan klien berkurang dari skala sebelumnya dan supaya klien merasa lebih relaks dari sebelumnya
- Sumber panas eksternal perlu untuk mencegah menggigil
- Menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan
- Metode IV sering digunakan untuk memaksimalkan efek obat tetapi harus diturunkan sesegera mungkin sesuai adanya dan perubahan metode untuk penghilang nyeri


BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Dewasa ini perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini.Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka. Luka yang kita ketahui bermacam-macam jenisnya, salah satunya adalah luka bersih.
Luka bersih merupakan luka dengan jaringan yang hilang sedikit, bersifat asepsis yang merupakan keadaan bebas dari mikroorganisme petogen yang dapat menyebabkan penyakit. Dari pernyataan tersebut, diagnosa yang mungkin timbul adalah sebagai berikut :
1. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan lingkungan
2. Resiko kerusakan integritas kulit b.d hilangnya jaringan
3. Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka tertutup
Diagnosa keperawatan tersebut diangkat berdasarkan diagnosa yang sudah ada dan ditetapkan dalam diagnosa keperawatan. Contoh tindakan yang dapat dilakukan pada asuhan keperawatan pada klien luka bersih adalah mengganti balutan.
Saran
1. Kepada mahasiswa/I, agar dapat dan lebih memahami pentingnya peran perawat dalam membantu klien. Bagaimana cara perawatan luka bersih agar mempermudah dalam tindakan dan tidak melakukan kesalahan yang fatal.
2. Perawat harus selalu memperhatikan perkembangan klien dengan perawatan luka bersih ini, untuk mengetahui seberapa jauh perkembangan klien.
3. Hendaknya klien dapat bekerja sama dengan perawat agar mempermudah tindakan.


DAFTAR PUSTAKA
Harnowo, Sapto. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Penerbit Widya Medika. Jakarta
Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Manusia Teori dan Aplikasi Dalam Praktik. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Priharjo, Robert . 1994. Pengkajian Fisik Keperawatan. Penerbit Bku Kedokteran EGC. Jakarta
Potter PA&Perry AG. 2005. Fundamental Keperawatan. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Tim Departemen Kesehatan RI. 1997. Standar Asuhan Keperawatan. Penerbit Sagung Seto. Jakarta
Tim Penyusun Kamus Pusat Pembinaan dan Pengembangan Bahasa. 1993. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Edisi kedua. Penertbit BALAI PUSTAKA. Jakarta
St. Muchtarudin. 1984. Ilmu Balut. Penertbit PN Balai. Jakarta.
file:///C:/Users/User/Downloads/BAHAN%20KDM/konsep-luka.html
file:///C:/Users/User/Downloads/BAHAN%20KDM/LUKA.html
file:///C:/Users/User/Downloads/BAHAN%20KDM/PERAWATAN%20LUKA%20BERSIH%20%C2%AB%20Keperawatankita%E2%80%99s%20Blog.htm

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar